Dott. Donato Panetta

La protesi totale del ginocchio e' un intervento che si effettua sempre piu' frequentemente nelle sale operatorie di tutto il mondo, sia per il notevole invecchiamento della popolazione, sia per gli ottimi risultati clinici ottenuti (nelle principali statistiche mondiali il 90-95% di risultati buoni od ottimi dopo 10 anni dall'intervento).
L'intervento consiste nel rivestire l'articolazione usurata con una protesi metallica e con l'interposizione fra le due componenti femorale e tibiale della protesi di un piatto in polietilene ad alta densita' e resistenza all'usura.
Cio'consente in definitiva di ripristinare un'articolazione del ginocchio non piu' dolente e funzionalmente valida. La protesi totale, che permette di sostituire anche la cartilagine della rotula a livello dell'articolazione femoro-rotulea, si differenzia dalla protesi monocompartimentale che è indicata in presenza di un'artrosi localizzata ad un solo compartimento.
Le varie fasi dell'intervento sono brevemente riassunte nelle seguenti immagini:

Degenerazione della cartilagine

Asportazione della cartilagine degenerata dal femore

Asportazione della cartilagine degenerata della tibia

Asportazione della cartilagine degenerata dalla rotula

componenti della protesi: femore, tibia, rotula e piatto tibiale in polietilene

Inserimento della componente femorale

Inserimento della componente tibiale

Inserimento della componente in polietilene fra le componenti metalliche

Assemblaggio finale della protesi e valutazione dei movimenti e della stabilita' del ginocchio

Nei casi in cui vi sia una severa degenerazione della cartilagine di una sola zona del ginocchio (in genere quella interna) e vi sia associata anche una deformazione in varismo della gamba, in un paziente piuttosto giovane (in genere sotto i 60 anni), vi e' l'indicazione ad effettuare l'intervento di osteotomia della tibia c.d. di "valgizzazione". Tale intervento ha lo scopo ultimo di spostare il carico sul ginocchio dalla zona malata mediale o interna a quella sana laterale. Si tratta quindi, in definitiva, di un intervento "biomeccanico" ovvero un intervento che pur non utilizzando protesi artificiali o altri sistemi di rivestimento biologici, riesce comunque ad apportare un significativo miglioramento sia sul dolore sia sulla funzionalita' del ginocchio.
Le principali fasi dell'intervento vengono qui di seguito illustrate:

Necrosi del solo compartimento mediale del ginocchio con modesto varismo in paziente entro i 60 anni: ottima indicazione all'intervento di osteotoma di valgizzazione

Accurato studio radiografico pre-operatorio per valutare l'entita' ed i gradi della correzione

Incisione cutanea mediale sulla tibia prossimale

Infissione di un filo guida per orientare la linea del taglio sulla tibia

Si effettua il taglio della tibia e si apre la sede osteotomica dei gradi esatti precedentemente calcolati sulla radiografia

Controllo dell'allineamento dell'arto dopo aver effettuato la correzione

L'apertura osteotomica si blocca infine con un'apposita placca e 4 viti; se l'apertura e' di una certa entita' si puo' usare un trapianto di osso autologo od artificiale

Controllo a distanza di 1 anno che evidenzia l'ottima ricrescita ossea nella sede dell'osteotomia e l'ottimo allineamento dell'arto inferiore ottenuto con l'intervento

Le più comuni lesioni del ginocchio sono quelle a carico dei menischi, due piccole strutture fibrocartilaginee a forma di C poste tra i condili femorali e la tibia. I menischi permettono una migliore distribuzione dei carichi sulla cartilagine articolare, attenuandoli e garantendo al tempo stesso la corretta meccanica del movimento.
In seguito ad una lesione meniscale il ginocchio perde la propria integrità meccanica mettendo in crisi i sofisticati meccanismi che la regolano. La presenza di un menisco lesionato all'interno del ginocchio equivale a quella di un sassolino all'interno di un ingranaggio: in entrambe le situazioni l'efficienza complessiva diminuisce mentre aumenta l'usura ed il rischio di lesioni più severe.
Durante un banale movimento o in seguito ad un trauma il menisco può rimanere pizzicato tra la tibia ed il femore, lacerandosi come farebbe un pezzo di stoffa incastrato in una portiera.

MENISCO MEDIALE NORMALE

LESIONE MENISCO MEDIALE 

Le lesioni cartilaginee dell'arto inferiore comportano quadri di notevole importanza per il dolore e talvolta la tumefazione sofferte dal paziente.
Questa patologia, è una frequente patologia che colpisce per lo più la popolazione anziana (>65anni). La lesione cartilaginea è infatti l'inizio dell'Artrosi.
Può accadere che uno sportivo, in seguito ad un trauma, possa riportare una lesione cartilaginea anche in età giovanile (<40 anni).
La sintomatologia soggettiva consiste essenzialmente nel dolore dell’articolazione interessata o della muscolatura regionale, che é più intenso al mattino, si attenua con il movimento, si può riacutizzare dopo sforzo e generalmente si attenua durante il riposo notturno.
Successivamente la funzionalità articolare diventa limitata prima dal dolore, poi dagli ostacoli di natura meccanica, (dovuti a frammenti cartilaginei che si liberano in articolazione) che possono impedire lo svolgimento delle normali attività o rendere difficili anche le abituali funzioni della vita di relazione.
Il ginocchio tende a bloccarsi e a gonfiarsi.
La lesione cartilaginea può essere estesa a buona parte del ginocchio anche nei giovani sportivi e si parlerà allora di artrosi precoce (questo quadro si verifica spesso in pazienti con lesioni legamentose trascurate per anni). Nel caso la lesione sia limitata ad alcuni punti la prognosi può essere favorevole ed è possibile restituire all'articolazione la sua integrità con trattamenti chirurgici quali il trapianto.

TERAPIA
La Terapia di questa patologia è chirurgica, è comunque opportuno eseguire un tentativo di terapia conservativa con farmaci "condroprotettori" e/o "viscosupplementazione" con infiltrazioni.
Per quel che riguarda la chirurgia ci si avvale di moderne tecniche.
Nel caso di artrosi diffusa e pazienti inferiori ai 65 anni si esegue in genere un'osteotomia, cioè si esegue un taglio nell'osso che modificherà il carico sul ginocchio, scaricando la parte più danneggiata.
Se il paziente ha più di 65 anni o l'articolazione è gravemente danneggiata ci si avvale di impianti protesici che permettono la totale sostituzione dell'articolazione. Tali impianti sono  metallici, in titanio pregiato ed in genere vengono cementati all'osso specialmente  in caso di un osso porotico, cioè debole.
Negli ultimi anni ha avuto sempre maggior successo la MINI-PROTESI o protesi MONOCOMPARTIMENTALE, cioè una piccola protesi, di circa 3-4 cm, che riveste solo la parte usurata, non tutto il ginocchio (vedi le altre pagine del sito).
Nel caso di sportivi AL DI SOTTO dei 40 ANNI si può procedere al trapianto di cartilagine. Questo intervento si esegue in 3 modi.
E' possibile prelevare una pasticca di cartilagine ed osso da zone non utilizzate del ginocchio e dopo aver rimosso la zona danneggiata (vedi foto) è possibile trapiantare l'innesto nello stesso intervento, eseguibile in artroscopia.
Un'altra opportunità viene dall'eseguire delle microfratture cioè perforando la zona sofferente, stimolando una cicatrizzazione (non la ricrescita della cartilagine).
Un'altra più complicata metodica permette di eseguire un prelievo di cellule cartilaginee del paziente, di farle coltivare in laboratorio e di reimpiantarle dopo circa 30-40 gg. con un secondo intervento.
Tutte queste metodiche non hanno un risultato assicurato dipendendo in gran parte dalla capacità biologica e rigenerativa di ogni paziente.
In particolare i trapianti di cartilagine SONO DA SCONSIGLIARE ASSOLUTAMENTE  in pazienti con età superiore a 40 anni, data l'alta probabilità di fallimento (intorno al 90%!).

In un numero elevato di pazienti si verifica la cosiddetta "sindrome femoro-rotulea" ovvero l'insergenza di un dolore anteriore di ginocchio legato al malfunzionamento del meccanismo di scorrimento tra rotula e femore.
Il dolore, che può essere molto importante, nasce in modo improvviso, talvolta senza alcuna ragione, conducendo anche ad un blocco dell'articolazione, di natura antalgica.
Per comprendere la natura del problema dobbiamo capire la ragione meccanica di esso.
Il dolore è legato all'infiammazione della cartilagine sia della rotula come della gronda femorale (Condropatia).
Tale infiammazione è legata al cattivo scorrimento rotuleo durante la flesso-estensione del ginocchio. In particolare la rotula si "lateralizza", cioè scorre più sul margine esterno del ginocchio, aumentando l'attrito con il femore.
Tale "lateralizzazione" chiamata anche "iperpressione esterna" o "malallineamento rotuleo" può essere dovuta principalmente a 3 situazioni:

• Ipotrofia del Quadricipite
• Sovraccarico Funzionale in Flessione del ginocchio
• Anomalia dell'anatomia della gronda femorale

L'ipotrofia quadricipitale è la causa che maggiormente conduce a questa sindrome (90% dei pazienti), viene a mancare infatti la forza stabilizzante del muscolo, che per primo si oppone alla lateralizzazione della rotula.
Altre volte può esservi una causa legata ad un sovraffaticamento come in quei pazienti in cui si scatena il dolore dopo una "camminata" in montagna, oppure una sessione sportiva pesante, specialmente se si è praticato uno sport con il ginocchio flesso (es. Pallavolo).
In una piccolissima parte dei pazienti il problema può invece essere dovuto ad un'anomalia anatomica della gronda femorale che è "svasata" e quindi mal contiene la rotula. Questi pazienti in genere presentano anche una storia di ripetute "lussazioni" della rotula, con il ricorso a dolorose "riduzioni" in Pronto Soccorso.
La Radiogia convenzionale, eseguita con il ginocchio in flessione è diagnostica nella gran parte dei casi. La risonanza magnetica (RMN) può essere dirimente nei casi in cui la diagnosi sia più difficile, oppure si voglia valutare un'eventuale lesione cartilaginea. Anche la TAC viene utilizzata nello studio di questa articolazione.

TERAPIA
La terapia della Sindrome femoro-rotulea è nella maggior parte dei casi Fisioterapica.
E' necessaria un'accurata rieducazione funzionale del Quadricipite, sviluppando in particolar modo il Vasto Mediale Obliquo, che ne è un'importante componente.
Il paziente concluderà la rieducazione con il nuoto a stile libero (non la rana) e la cyclette a sella alta (dolcemente).
Può essere consigliato l'uso di particolari ginocchiere rotulee, su indicazione dello specialista ortopedico.
Assai raramente, e con risultati talvolta insoddisfacenti, il trattamento è chirurgico.
La chirurgia viene infatti impiegata nei rari pazienti a cui si è lussata la rotula in almeno un episodio.
Il trattamento chirurgico più attuale è quello artroscopico con un intervento combinato di Lateral Release e di Ritensione Capsulare Mediale sec. Halbrecht.
In questo tipo di intervento si procede a sezione del legamento Alare esterno che "traziona la rotula all'esterno" e a ritensione con una sutura tutta intra-articolare della capsula mediale che è lassa.
Altri interventi come quello di trasposizione dell'inserzione del tendine rotuleo vengo oggi impiegati sempre più raramente ed in casi molto selezionati, data l'invasività della procedura. Tra questi quello che ha mostrato i migliori risultati è quello descritto da Fulkerson.

Immagine del meccanismo a Puleggia della femoro-rotulea.

Immagine della femoro-rotulea dal davanti, in evidenza l'infiammazione cartilaginea (condropatia).

Allinemaneto Normale e Patologico della femoro-rotulea

Immagine RX NORMALE  della femoro-rotulea

Immagine RMN di femoro-rotulea patologica, si può notare la lateralizzazione rotulea

I legamenti crociati sono i principali responsabili della stabilità del ginocchio. Essi sono tesi tra il femore e la tibia e decorrono all'interno dell'articolazione. Prendono il nome di "crociati" perchè si incrociano al centro dell'articolazione. I legamenti crociati anteriore e posteriore impediscono lo spostamento rispettivamante anteriore o posteriore della tibia rispetto al femore. Nel disegno sottostante si può osservare come un legamento crociato anteriore (l.c.a.) integro impedisca alla tibia di traslare in avanti. Non così un legamento rotto. La direzione dei crociati, sghemba rispetto agli assi corporei, fa si che partecipino in modo determinante anche alla stabilità torsionale e laterale dell'articolazione. I crociati si rompono essenzialmente per traumi di tipo distorsivo. Il legamento crociato anteriore è più esposto al rischio di lesione. Spesso la rottura di un crociato si accompagna anche a lesione dei legamenti collaterali e dei menischi, costituendo così solo un elemento di un danno capsulo-menisco-legamentoso complesso.

Si tratta di lesioni traumatiche piuttosto frequenti che colpiscono in particolare quegli atleti che praticano sports di contatto quali il calcio e il basket o sports come lo sci alpino nelle sue varie discipline. il meccanismo traumatico piu' frequente e' quello di una distorsione in valgismo ed extrarotazione del ginocchio. Di fondamentale importanza e' la diagnosi precoce della lesione in quanto una instabilita' articolare puo' arrecare gravi danni nel tempo sia ai menischi che alla cartilagine articolare. il trattamento di scelta oggigiorno e' senza dubbio un precoce intervento di ricostruzione del legamento per via artroscopica che garantisce ottimi risultati anche a lungo termine.